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脊髓損傷醫學康復新理念

來源:浙江邦爾醫療投資管理有限公司     發布日期:2019-06-12     瀏覽量:1399

導讀:全面康復包括醫學康復、教育康復、職業康復和社會康復四大方面內容。醫學康復是應用一切醫學技術和方法對殘疾人進行康復診斷、功能評估、康復治療,以減輕因殘疾造成的各種不利影響,實現康復目標。

什么是醫學康復       

全面康復包括醫學康復、教育康復、職業康復和社會康復四大方面內容。醫學康復是應用一切醫學技術和方法對殘疾人進行康復診斷、功能評估、康復治療,以減輕因殘疾造成的各種不利影響,實現康復目標?;颊咴卺t院內所接受的臨床醫學和康復醫學的干預都屬于醫學康復的范疇。脊髓損傷患者需要全面康復,其中,首先需要醫學康復。脊髓損傷的醫學康復在我國的發展經歷了從無到有,從弱到強的過程,同時也面臨著理念的更新。

中國脊髓損傷的醫學康復發展及其現狀

二戰期間產生了大批脊髓損傷患者,Guttmann先生逃亡到英國建了英國的脊髓損傷康復中心,逐漸從脊髓損傷的康復實踐中總結出脊髓損傷的現代康復的理念。1976年唐山大地震時中國的脊髓損傷康復幾乎一片空白,中國的脊髓損傷患者仍然享受不到康復;1988年,中國康復研究中心建院,中國殘疾人康復協會脊髓損傷康復專業委員會相繼成立,周天健等老一輩脊髓損傷領域專家將脊髓損傷的現代康復理念引入中國。

中國康復研究中心脊柱脊髓神經功能重建科創始人周天健教授

因此,中國的脊髓損傷康復經歷了1988年之前的“現代康復前時代”、1988年之后的“現代康復時代”兩個階段。

脊髓損傷的現代康復理念被引入中國后使我國的脊髓損傷康復事業得到了長足的發展。幾十年來,脊髓損傷的傳統康復方法在防治并發癥、提高患者生活質量等方面發揮著至關重要的作用。  

然而,由于中國康復醫學起步較晚,康復醫學的發展比較滯后,經過幾十年的發展之后,在中國,目前對康復的認識依然存在誤區:1、認為康復就是治療之后的療養;2、認為康復就是養老;3、認為康復就是理療;4、認為康復就是中醫治療等等。

除了存在認識的誤區之外,我國康復人才仍然非常短缺。首都醫科大學在我國最早成立康復醫學院,每年畢業康復醫學人才人數30-40人,全國每年康復專業畢業生大約只有2000人。這遠遠不能滿足社會需要。目前,我國大部分的康復醫師或治療師是護理、中醫人員轉崗而來,知識結構嚴重不合理,需要繼續教育。

醫學康復中臨床與康復的脫節

上述原因導致我國康復與臨床嚴重脫節,主要表現在以下幾個方面:1、康復醫師與臨床醫師的知識結構脫節,康復醫師的臨床知識嚴重缺乏,臨床醫師的康復知識嚴重缺乏;2、工作流程的脫節,雖然有理論上的Teamwork之說,但是,臨床大夫常常不知道患者在做什么、應該做什么康復內容,而康復治療師也不知道患者的整體病情,是否有康復禁忌癥等等;3、理念的脫節,康復醫師的理念是功能的恢復,往往忽視在醫學康復中應用臨床治療干預提高功能這一重要環節,常常在康復平臺期不會有所突破,使康復效果大打折扣;臨床醫師的理念是治療疾病,常常缺乏功能恢復的理念,使臨床的許多操作不利于功能恢復。

近年來,我國的脊髓損傷發病率較高,脊髓損傷患者的醫學康復狀況與上述狀況相同,存在臨床與康復脫節、康復起步較晚、康復人員匱乏等諸多弊端。因此,脊髓損傷后的醫學康復的理念亟待更新。

中國脊髓損傷醫學康復的新理念

筆者認為,脊髓損傷后的醫學康復的理念需要從以下幾個方面進行更新。首先是要創立脊髓損傷臨床與康復的一體化管理理念;其次是要在脊髓損傷的臨床和康復中預見性處理脊髓損傷的并發癥;第三是要創建脊髓損傷預后評估新體系,為科學制定醫學康復方案服務;第四是要打破傳統思維瓶頸,開創脊髓損傷功能重建時代。

一、脊髓損傷臨床與康復的一體化管理理念

1、醫:從醫的方面著手,創建臨床醫師與康復醫師的一體化管理體系。

為了實現這一目標,大學課程設置必須同時兼顧臨床和康復;需要規定,醫學生只有在學習了一定臨床課程知識之后才能夠學習康復課程,而且必須學習康復課程。

從政府政策制定方面,需要呼吁政府允許醫生同時注冊臨床和康復兩個執業;工傷、保險、醫保政策需要更加人性化,不再把康復和臨床分開,實現臨床和康復報銷全包括。

在醫院發展和科室設置方面,各大醫院需設置綜合臨床科室,其中所有的醫護人員都是既擅長臨床、有擅長康復的專業人員;大夫都同時具備臨床執業和康復執業的資格。

在臨床與康復一體化理念的指導下,醫學人才的知識結構優化,實現脊髓損傷患者的臨床和康復的一體化管理。使臨床工作與康復工作相互奠定基礎;康復工作與臨床工作相互服務;臨床與康復相互滲透。實現臨床治療流程與康復流程優化組合,使患者功能恢復最大化;真正實現“臨床加康復一體化:Teamwork”。

2、患:患者達到醫學康復最佳化;享受臨床治療和康復的一體化全方位的服務;享受臨床治療與康復優化組合處理方案。

3、改善醫患關系。醫生的作用只能是制定并實施臨床和康復治療方案;所有的臨床和康復措施必須經過患者自身的心身修復代償和康復機制才能發揮作用;醫患雙方只有充分認識到這一點,才能在定格各自角色、任務、對待疾病預后方面具有更加科學的態度。因此實現醫患一體化是醫患共同戰勝疾病的利器、也是和諧醫患關系的最佳境界。

二、預見性處理脊髓損傷的并發癥

隨著脊髓損傷臨床和康復的深入研究,各種并發癥的處理流程甚至循證醫學內容會相繼問世,我科目前就已經制定了多種并發癥的處理流程,如果按照這些流程處理脊髓損傷患者,會大大降低或避免并發癥的發生??梢詫⒉l癥的影響降至最低程度。

譬如在處理脊髓損傷后的異位骨化方面,我們要采取避免粗暴的康復訓練或護理活動,盡可能預防其發生;在懷疑異位骨化的早期采取MRI檢查,盡快確定診斷;在確定診斷之后,采取消炎鎮痛藥物如吲哚美辛等、局部冷敷、保持肢體良好的姿位,防止關節活動度受限等一系列流程,對脊髓損傷后的異位骨化的預防、診斷和治療進行處理獲得了滿意的效果。

三、創建脊髓損傷預后評估新體系,為科學制定醫學康復方案服務

目前臨床普遍采用的脊髓損傷評價方法是ASIA分級評價方法,但是,由于該方法的準確性受評價者的熟練程度、判斷者的主觀差異性、患者的猜測等主客觀因素的干擾,故其信度和靈敏度有一定的局限性,臨床上存在評估的偏差。

近年來,神經電生理在脊髓損傷后的評價方面已彰顯出一定的優越性。有學者應用諸如感覺定量評價、本體感覺定量評價、體感誘發電位(SEP)、運動功能定量評價、H反射、運動單位數目估計等判斷患者預后。

作者認為,脊髓顯微影像診斷學將是一個迅速發展的新興學科,這一學科的發展結果將令臨床和康復醫師明確判斷出脊髓損傷的微觀結構、以及這些結構的損傷程度。因此,這一學科的發展也將引領SCI預后潮流。

因此,科學的脊髓損傷的綜合預后評估將會是今后的趨勢;“ASIA評分+神經電生理評分+顯微影像學評分”相結合的綜合評分或許會很快問世。這將為臨床和康復科醫師提供一個準確無誤的脊髓損傷預后判斷系統。當然,我們大可不必擔心這一過程會占用太多的時間,計算機信息化技術的發展會讓這一評價變得容易,彈指間,敲擊幾下間盤就可完事。

在科學正確的脊髓損傷預后評估的基礎上,臨床和康復科醫師可以為脊髓損傷患者制定出更加科學合理的治療和康復方案。對于不全性脊髓損傷患者,將以促進脊髓自身功能的恢復為主,康復訓練的項目也主要以促進脊髓自身功能的恢復為目的,同時防治并發癥;在一定時間之后,對于無望恢復的功能,在神經功能恢復停止之后,盡早功能重建。對于完全性脊髓損傷來說,其康復目標不以脊髓自身的功能恢復為主要目標;其康復訓練以防治并發癥、提高生活自理能力為主;在確定脊髓自身功能不能恢復時盡早采取功能重建的措施,改善患者的肢體功能。

四、打破傳統思維瓶頸,開創功能重建時代

在傳統的醫學康復知識和理念的禁錮下,人們往往墨守成規,思想僵化,方法保守。常常在脊髓功能不可能恢復的情況下仍然在應用大量的貴重藥品,希望奇跡出現。也常常在脊髓損傷康復進程步入平臺期,只有通過功能重建手術才能提高或改善功能的時候卻墨守成規,過于保守,致使坐失良機,使肢體功能難以改善。

隨著醫學的發展,脊髓損傷后功能重建學科逐漸崛起。脊髓損傷后的醫學康復內容不再是單純的PT、OT、理療等,而是包括一系列復雜的可以改善或提高肢體功能的交叉學科手段。這些綜合手段中除了上述傳統的康復方法之外,主要包括外科手術功能重建、智能化輔助器具的應用以及生物電子技術的轉化和應用等。

1、 外科手術功能重建

脊髓損傷后外科手術功能重建是在現代康復的基礎上,綜合應用外科技術,重建或改善脊髓損傷患者的生理功能。在脊髓神經功能的恢復停滯不前的時候,患者肢體功能的改善進入平臺期,如果墨守傳統康復方法和理念,患者肢體功能很難改善;相反,如果合理應用功能重建外科技術,患者的肢體功能和生活質量就可以提高一大步?!霸摮鍪謺r就出手”,這就是脊髓損傷后醫學康復的功能重建新理念:突破傳統康復理念,抓住時機,充分利用功能重建外科技術,提高肢體功能。

(1) 上肢功能重建:在適當的時機采取綜合外科手術方法,如肌腱轉移、神經轉移手術重建上肢和手的功能,可以大大提高患者的生活質量。中國康復研究中心北京博愛醫院脊柱脊髓神經功能重建科自2009年建科以來采用肌腱轉移手術方法治療頸脊髓損傷患者,使許多無功能的手重新獲得了功能,獲得了滿意的療效。

頸脊髓損傷患者常年靠家屬喂飯,在手功能重建手術之后自己可以吃飯,生活質量大大幅度提高。

(2) 下肢功能重建:許多脊髓損傷患者存在嚴重的肢體痙攣、肢體畸形等并發癥,嚴重影響站立和行走。去除痙攣、平衡肌力、矯正畸形、擴大負重面積之后,就可以提高站立和行走功能——這是傳統康復方法所望塵莫及的。中國康復研究中心北京博愛醫院脊柱脊髓神經功能重建科自2009年建科以來采用上述綜合手術方法重建脊髓損傷患者的下肢站立和行走功能,已經使許多患者重新站立行走,獲得了滿意的療效。

脊髓損傷患者可以通過解除痙攣、矯正畸形、擴大負重面積、改善力學傳導裝狀況提高站立和行走功能。

(3)呼吸功能重建:采取神經轉移重建呼吸功能、肩胛帶肌轉移至胸壁改善呼吸功能是我科近年來開展的呼吸功能重建術式,獲得了滿意的臨床療效。膈神經刺激器、膈肌起搏器的臨床應用也將為高位頸脊髓損傷呼吸功能障礙的患者帶來福音。

高位頸脊髓損傷患者呼吸功能障礙,易發生呼吸衰竭,呼吸功能重建外科技術的介入會改善呼吸功能,使患者平穩度過難關。

  (4) 其它功能重建:性功能重建、膀胱功能重建、直腸功能重建等在外科手術功能重建領域都已經有所發展,都將成為今后功能重建外科的精彩內容。

2、 智能化輔助器具的應用

近年來,智能化康復輔助器具的研發取得了巨大的成就。不管是完全性還是不完全性脊髓損傷患者,改善步行能力都是一項重要目標。脊髓完全性損傷的患者,可以借助智能化的輔助器具代償其功能。如應用康復機器人實現下肢運動功能重建。對于不完全性脊髓損傷的患者,可以應用智能化輔助器具進行康復訓練,強化其站立和行走功能。

3、  生物電子技術的轉化利用

(1) 腦-機接口技術的開發和應用

腦機接口(Brain-computer Interface,BCI),是運用先進的技術提取、收集、分析辨認人腦思維信號,并將這些信號傳送給計算機或相關裝置,經過有效的信號處理與模式識別后,由計算機完成脊髓損傷患者所希望的完成的動作、行為,實現對環境的控制或者達到生活自理的目的。目前可用于BCI 的人腦信號有:EEG(腦電圖),EMG(腦磁圖)和fMRI(功能性核磁共振圖象)等,這對于高位、完全性脊髓損傷患者來說,無疑是一種比較理想的選擇。

(2)人工神經假體技術的開發和應用

神經假體的工作原理屬于FES的范疇,可分為體外經皮電刺激(TENS)和體內植入電刺激。植入式一般分為體內植入部分(電極、導線和皮下接受-刺激器)和體外控制部分(控制盒和發射器)。目前已研究出4種神經假體:表面功能性電刺激設備、植入型肌肉介導的功能性電刺激設備、外周神經內放置微電極電刺激、腰骶段脊髓內微刺激。

由BCI系統完成腦電信號的檢測和分類識別過程,然后把命令輸出給神經假體,代償已經失去功能的外周神經,完成運動、行走等功能,使四肢完全喪失功能的患者能夠在無人照看的情況下自行進行一些簡單的活動,或進行功能性輔助訓練。

(3) 微電子神經橋技術:其特點是從脊髓損傷患者的健側肢體或從其他健康人肢體上獲得神經或肌電信號,利用成熟的通信系統實現對缺失信號的癱瘓肢體的控制。這種基于通信原理和微電子技術的癱瘓肢體運動功能康復和重建叫做“微電子神經橋技術”,具有良好的發展和應用前景。


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